Autorisation pour carte de crédit

Vous devez remplir et signer ce formulaire nous autorisant à prélever le montant de la transaction sur votre carte de crédit. Pour protéger vos renseignements personnels, vous devrez remplir ce formulaire à toutes les fois que vous devrez autoriser un paiement.

Tous les champs identifiés par un astérisque* sont obligatoires

a. Êtes-vous un nouveau client?

b. Êtes-vous un client existant avec une nouvelle carte de crédit?

c. Êtes-vous un client existant avec une carte de crédit au dossier?

Informations de voyage

Nom du voyage^*

Traveler Information

Prénom^*

Nom^*

Courriel^*

Coordonnées

Salutation^*

Prénom^*

Nom^*

Téléphone (jour)^*

Adresse^*

Ville^*

Téléphone (soir)

Courriel^*

Province/Etat^*

Code postal^*

Pays

Données de facturation / paiement par carte de crédit

Utiliser les mêmes renseignements tels que spécifiés précédemment.

Facturation / Coordonnées

Salutation

Prénom

Nom

Téléphone

Adresse

Ville

Province/Etat

Code postal

Pays

Informations sur votre carte de crédit

Nom sur la carte^*

Type de carte^*

Numéro de la carte^*

Date d'expiration^*

Code de sécurité^* (?)

Visa / MasterCard / JCB / Switch / Solo

Repérez le champ de votre signature au verso de votre carte. Vous verrez votre numéro complet de 16 chiffres ou seulement les 4 derniers chiffres, suivis d’un code spécial de 3 chiffres. Ce code à 3 chiffres est votre code de sécurité.

Utilisateurs d’une carte de crédit American Express

Repérez le code à 4 chiffres imprimé sur le devant de votre carte situé juste au-dessus, à droite de votre numéro de carte de crédit principal. Ce code à 4 chiffres est le numéro d’identification de votre carte (CID). Le CID est le code à 4 chiffres imprimé au-dessus du numéro de compte.

devise^*

Montant dû^*

devise^*

Amount Authorized^*

Last 4 Digits of Card^*

Billing Postal Code or Zip Code^*

Jody Corothers